Niet vergoed omdat ik van te voren toestemming had moeten vragen

Starter

Goedenavond,

Tot mijn verbazing zie ik dat ik iets niet vergoed krijg met als extra informatie ‘vooraf toestemming moeten vragen’. Dit vind ik een opmerkelijke reactie. Dit materiaal had ik nodig na een (niet geplande) operatie en was voorgeschreven door de chirurg. Hoe had ik dit volgens jullie vooraf moeten regelen?

Met vriendelijke groet

Niet vergoed omdat ik van te voren toestemming had moeten vragen

6 ANTWOORDEN 6

Re: Niet vergoed omdat ik van te voren toestemming had moeten vragen

Webcare

Goedemorgen Elleke,

 

Welkom op het forum! Ik lees dat je een operatie hebt gehad, hoe gaat het nu met je?

 

Ik kan me je verbazing indenken. Je was in een situatie waar je al veel aan je hoofd had. En de medisch specialist heeft het voorgeschreven. Dan ga je er vanuit dat het vergoed wordt.

Zou je mij een privébericht willen sturen met je relatienummer, geboortedatum, postcode en huisnummer? Dan kan ik verder voor je kijken wat er nu precies is gebeurd.

 

Groeten,

Bas

Re: Niet vergoed omdat ik van te voren toestemming had moeten vragen

Fanatiekeling

Toch komt een soortgelijke situatie vaker voor. Ik kreeg een recept voor een bepaald merk pleister. Er stond ook nog bij " medische noodzaak". Voor mij was direct duidelijk dat ik een pleister nooit vergoed zou krijgen, dus heb ik dat onderdeel van het recept niet bij de apotheek, maar bij de goedkopere drogist gekocht. Bovendien kon de de apotheek het specifieke merk niet eens leveren, en bleek later dat een ander merk pleister ook goed was geweest. 

Ik denk dat de medisch specialist met een dergelijk recept de apotheek omzet toeschuift. 

Mijn mening is dat hieraan halt toegeroepen moet worden. De voorschrijver moet direct vermelden dat een bepaald product niet vergoed wordt. Ook de apotheek moet duidelijk zijn. Maar de steeds verdere opkomende praktijk van het digitaal doorsturen van een recept van zorgverlener ( huisarts/ziekenhuis) naar apotheek staat de vrije keus van de consument in de weg. Daarboven op komen nog de rare regels van de zorgverzekeraar. ( zoals het van te voren aanvragen van een hulpmiddel, dat direct nodig is).

Groet, Feina.

Re: Niet vergoed omdat ik van te voren toestemming had moeten vragen

Webcare

@ Feina
Duidelijke signalen van jouw kant. Misschien wel goed om het volgende toe te lichten wat de regels van zorgverzekeraars betreft:

Voor een hoop zorg uit de basisverzekering geldt dat de zorgkosten alleen vergoed worden bij specifieke indicaties of in bepaalde situaties. Dit bepaalt de overheid. Met name bij hulpmiddelen is dit vaak het geval. Dit betekent dat er een beoordeling moet plaatsvinden door een zorgaanbieder of de zorgverzekeraar om te controleren of de kosten vergoed mogen worden.

Belangrijk puntje hierbij is dat het niet de verwijzer is die hier de beoordeling over doet. Een verwijzer kan in de meeste gevallen niet direct aangeven of de kosten vergoed gaan worden. Die beoordeling moet worden gedaan door een zorgverlener/aanbieder die hiervoor bevoegd is.

 

Voorbeeld: verbandmiddelen worden alleen uit de basisverzekering vergoed voor mensen met:

De verwijzing van bijvoorbeeld een behandelend arts moet duidelijk maken of er sprake is van 1 van deze indicaties. Als dat zo is, dan kan een gecontracteerde apotheek of leverancier zelf de beoordeling doen, het verbandmiddel meegeven en de kosten rechtstreeks bij ons declareren. Worden de kosten niet vergoed, dan moet de apotheek of leverancier dit uitleggen aan de patiënt/verzekerde. Gebeurt dit niet dan is de apotheek/leverancier in gebreke.

Toestemming van ons is eigenlijk alleen noodzakelijk als een verzekerde naar een niet-gecontracteerde aanbieder gaat. Wij weten dan niet of de aanbieder bevoegd is de beoordeling te doen (hier contracteren wij op) en moeten daarom zelf de beoordeling doen. 

Hopelijk geeft dit voorbeeld een beeld over hoe het zit toestemmingen die vooraf aangevraagd moeten worden. Dat is in de meeste situaties dus alleen nodig bij niet-gecontracteerde aanbieders. Helemaal met je eens verder dat duidelijkheid over een vergoeding altijd voorop moet staan. En dat deze duidelijkheid zo snel mogelijk gegeven moet worden zodat een verzekerde direct weet waar hij/zij aan toe is, en niet pas nadat er een declaratie is ingediend. 

Bart




Re: Niet vergoed omdat ik van te voren toestemming had moeten vragen

Fanatiekeling

Er is toch een probleem dat de zorgverzekeraar nog niet ziet: namelijk door de digitalisering met directe toezending van recept door zorgverlener aan apotheek, weet de patiënt niet, wat er besteld is. Als de patient vervolgens geconfronteerd wordt met de mededeling dat iets niet vergoed wordt ( let wel: ALS dat gebeurt), dan: 

- is dat meestal pas op het moment van aflevering. Het product is dan eigenlijk al " geleverd": het zit in een papieren zak, samen met de andere geneesmiddelen.

- dan is het bijna onmogelijk om als consument tegen de apotheek te zeggen dat je het dan wel bij de drogist gaat kopen. Bovendien wil je als consument, zodra je het zelf moet betalen, wel de keuze krijgen tussen de merken.

PS dat de voorschrijver, bij een verbandmiddel " medische noodzaak" vermeldt ( dit maakte ik in 2018 mee) vind ik ronduit corrupt: het laat de consument geloven dat het wèl vergoed wordt. Dit mag niet voorkomen! 

Groet, Feina.

Re: Niet vergoed omdat ik van te voren toestemming had moeten vragen

Starter
Vanuit het ziekenhuis werd gezegd dat ik absorberend verband moest hebben. Ik was zelfs eerst naar de plaatselijke drogist geweest maar daar hadden ze dit helaas niet waardoor ik genoodzaakt was om naar de apotheek te gaan.

Re: Niet vergoed omdat ik van te voren toestemming had moeten vragen

Webcare

Dag Elleke,

 

Dank je voor je toelichting!

 

Met wat vertraging, maar ik heb je privéberichtje beantwoord. Ik kijk graag met je polis mee, dan kan ik dit verder voor je uitzoeken.

 

Groeten,

Bas