Vergoeding bovenprothese en frame

 Bewerkt 
Nieuwkomer

Ik moet na 10 jaar een nieuwe  tandprothese boven en onder een frame hebben tandartskosten:                                 

Frame onder                              295,96         code P35

techniek/materiaalkosten          425,00         codeP35

VP. boven:  methode B               158,55         codeP35

Individuele afdruk met

                    randopbouw             58,13         codeP35

techniek/materiaalkosten           325,00        codeP21   

 

Totaal                                        1262,64

 

Wat krijg ik vergoed geen tandartsverzekering 

Meer onderwerpen bekijken die zijn gelabeld met:

Vergoeding bovenprothese en frame

13 ANTWOORDEN

Re: Vergoeding bovenprothese en frame

 Bewerkt 
Voormalig medewerker Zilveren Kruis

Goed dat je onze community gebruikt om duidelijkheid te krijgen over de kosten Marian. Ik zie dat je al een begroting hebt gekregen van je tandarts met een algemene raming van de kosten. Je geeft ook duidelijk aan dat je geen tandartsverzekering hebt.

 

Wij vergoeden de gebitsprothese voor 75 procent uit de basisverzekering. De overige 25 procent van de kosten komen voor eigen rekening. Je zult met jouw verzekering dus altijd een kwart van de kosten zelf moeten dragen. Bovendien brengen wij eigen risico in rekening over het gedeelte dat wij vergoeden. Dus over de 75 procent vergoeding moet je in Nederland nog wel verplicht eigen risico betalen. Heb je het eigen risico al verbruikt voor andere zorg? Dan hoef je het niet nogmaals te betalen natuurlijk.

 

Ik zie dat de kosten voor de onder- en bovenprothese boven de € 1.230,00 uitkomen. Het is daarom nodig dat jouw tandarts eerst een aanvraag doet voor deze gebitsprothese bij ons. Je tandarts weet precies hoe hij of zij deze aanvraag moet doen. Wij geven dan binnen enkele weken aan of wij akkoord gaan met de begroting en het behandelplan van jouw tandarts. Jij hoeft en kunt geen toestemming vragen aan ons - je tandarts zal dat doen voor jou en wij informeren je tandarts hier vervolgens over.

 

Mocht je in de toekomst een reparatie nodig hebben of rebasing (aanpassing van het kunstgebit) dan is dat ook mogelijk. Wij vergoeden reparatie en rebasing voor 100 procent uit je basisverzekering. 

 

Een heel verhaal zo Smiley Knipoog Kun je hier wat mee? Is het duidelijk voor je?

 

Laat maar weten,

 

Anton

 

PS: Hier kun je alles nog een keer nalezen in een handig overzicht: https://vergoedingen.zilverenkruis.nl/kunstgebit-volledige-prothese

 

Vind je een bericht leuk en wil je graag je waardering geven? Dit kan door op de Like button te klikken onderaan het bericht.

Re: Vergoeding bovenprothese en frame

 Bewerkt 
Starter

Uit wat Marian schrijft begrijp ik dat er sprake is van:

 

- een volledig kunstgebit bovenkaak  (P21)

- een frame kuntgebit, 5-13 elementen (P35)  (onderkaak). 

 

Ik mis in het antwoord van Anton het feit dat de basisverzekering geen dekking kent voor een frame kunstgebit (partiele prothese). Zonder tandverzekering zijn de kosten die verband houden met het frame kunstgebit (P35) voor eigen rekening.

 

De vergoeding uit de basisverzekering die Anton in zijn antwoord beschrijft geldt alleen voor de volledige prothese (P21) en bijbehorende techniekkosten.

Toestemming hoeft alleen aangevraagd te worden wanneer de kosten van het volledige kunstgebit meer bedragen dan € 575 inclusief techniekkosten. De kosten van het frame kunstgebit zijn niet relevant voor het wel/niet moeten aanvragen van toestemming voor het volledige kunstgebit.

 

 

 

Re: Vergoeding bovenprothese en frame

 Bewerkt 
Webcare

Bedankt @Daniel2015 voor de duidelijke aanvulling op het antwoord van mijn collega Anton. @Marian1952 is de vergoeding voor jou zo duidelijk, met de aanvulling van Daniel2015? Heb je vragen? Stel deze gerust! 

 

 

Vind je een bericht leuk en wil je graag je waardering geven? Dit kan door op de Like button te klikken onderaan het bericht.

Re: Vergoeding bovenprothese en frame

 Bewerkt 
Fanatiekeling

Het is denk ik beter als Zilverenkruis erkent dat het eerste antwoord fout was. Eerder werd ook al een fout antwoord gegeven op een vraag over de vergoeding voor 3 implantaten. Er schijnt onvoldoende gespecialiseerde kennis op het gebied van mondzorg bij de forummedewerkers van Zilverenkruis aanwezig te zijn.

 

Ik dring aan op verbetering van het eerste antwoord dmv een aantekening dat het antwoord later veranderd is omdat het antwoord incorrect was. Svp de oude tekst doorhalen en nieuwe tekst met uitleg vanuit ZK toevoegen. Want niet iedereen leest het hele onderwerp door! En misschien is het ook verstandig om Marian52 een privé-mail te sturen.

Groet, Feina.

Re: Vergoeding bovenprothese en frame

 Bewerkt 
Community Manager

@Daniel2015 Wat leuk dat je zoveel weet over de vergoeding van prothesen. Misschien dat je het leuk vindt jezelf voor te stellen in dit topic?

 

@Feina Je gaat er wel weer erg hard in hoor Feina. Dat ben ik ondertussen wel gewend, maar dan nog, een iets minder dwingende toon zou je sieren. Ik heb het liever over de inhoud dan over de toon waarop je communiceert maar waar nodig zal ik je hierop blijven aanspreken.

 

Qua inhoud heb je wel een punt. Het antwoord is niet fout maar onvolledig @Marian1952 geeft immers aan boven een volledige prothese te hebben en beneden een frame. De tekst hoeft dus niet doorgehaald te worden. De aanvulling die Daniel heeft gedaan is correct en in het topic is er zo een volledig antwoord terug te vinden. Ik kan me voorstellen dat dat niet voor iedereen duidelijk is, dus ik heb Marian nog even een privé-bericht gestuurd.


@Marian1952 Ik hoor graag van je of het je zo duidelijk is of dat je nog vragen hebt. 

 

@Feina Er is voldoende kennis aanwezig, net zoveel kennis als bij alle andere klantenservice medewerkers, en op sommige gebieden zelfs meer. Dat neemt niet weg dat we wel goed moeten blijven lezen.

Re: Vergoeding bovenprothese en frame

 Bewerkt 
Fanatiekeling

Sorry hoor! Maar ik blijf het fout vinden. 

Misschien kan iemand anders hier meekijken? Ik zou graag willen dat je het voorlegt aan de leidinggevende van een niveau hoger en aan een inhoudelijk deskundige afdeling. 

 

Ik verwacht dat echt iedereen ( dus alle verzekerden, misschien niet alle experts) het eerste antwoord opvat als dat 75% van de gehele rekening vergoed zal worden. Aangezien dit in de verste verte niet het geval is, mag dit hier niet blijven staan. 

 

Groet, Feina.

Re: Vergoeding bovenprothese en frame

 Bewerkt 
Medewerker

Ik zie een aantal antwoorden voorbij komen. Wat het in ieder geval verwarrend maakt is het feit dat niet alle gevallen de juiste codes zijn neergezet. Op basis van de omschrijvingen zal het denk ik gaan om onderstaande codes.

 

     Bedrag 
     Declaratie  Vergoed
P35 Frame onder  € 295,96  € -  
P35 techniek Frame onder techniek  € 425,00  € -  
       
P21 Volledige prothese boven  € 158,55  € 118,91
P21 techniek Techniekkosten volledige prothese  € 325,00  € 243,75
P14 Afdruk met randopbouw  € 58,13  € 43,60
       
  Totaal  € 1.262,64  € 406,26

 

Zoals ook eerder aangegeven wordt een volledige prothese en de daarbijhorende codes voor 75% vergoed uit de basisverzekering. Hierop is dus ook het Verplicht Eigen Risico van toepassing. Voor een frameprothese geldt alleen een vergoeding uit een eventuele tandartsverzekering. Omdat je aangeeft dat je die niet hebt, krijg je hier geen vergoeding voor.

 

Ik hoop dat het zo duidelijk is.

Re: Vergoeding bovenprothese en frame

Voorbijganger

Ron bedankt voor de uitleg.
Je geeft ook aan dat na de vergoeding uit de basisverzekering de eigen risico hierop van toepassing is.
Dit is juist als je ook vermeld had dat deze vegoeding eerst verrekent wordt met je eigen risico van 2016 namelijk 385 euro.
Zijn deze verrekent dan wordt het restant pas naar je rekening overgemaakt.
Is er nog geen eigen risico ingehouden dan wordt van de 406,26 eerst de 385,00 euro in mindering gebracht
blijft over voor deze rekening 21,26

 

Dit is volgens mij een beter voorbeeld dan nu gegeven.

 

Verder heb ik zelf ook een begroting ontvangen van mijn tandarts vergelijkbaar met  genoemde rekening.

Deze stuur ik toe via de bijlage.

meteen een vraag waarom moet de tandarts deze alsnog aanvragen????
Ik heb zelf een 2 sterren tandarts verzekering. 

Re: Vergoeding bovenprothese en frame

 Bewerkt 
Fanatiekeling

"meteen een vraag waarom moet de tandarts deze alsnog aanvragen????"

 

Het antwoord op de vraag waarom er een machtiging moet worden aangevraagd is in dit topic al gegeven in het eerste antwoord van zilverenkruis. (Anton)

Volgens zilveren kruis behoeft alleen toestemming te worden aangevraagd als het kunstgebit inclusief techniekkosten duurder is dan €575.

 

"toestemming hoeft alleen aangevraagd te worden wanneer de kosten van het volledige kunstgebit meer :bedragen dan € 575 inclusief techniekkosten".

 

Ik heb een vraag aan Zilveren kruis: wat is een volledig kunstgebit? Is dit onder en boven samen? Of is een kunstgebit altijd voor één kaak?

Groet, Feina.

Re: Vergoeding bovenprothese en frame

 Bewerkt 
Medewerker

Hai Feina,

 

Er is sprake van een volledig kunstgebit als er sprake is van een edentate kaak. Dat wil zeggen dat er geen gebitselementen in de kaak aanwezig zijn. De prothese betreft dan ook de volledige kaak. Deze kan per kaak in rekening worden gebracht. Een p21 voor de bovenkaak. Een p25 voor de onderkaak. Als in beide kaken gelijktijdig een nieuwe prothese wordt geplaatst is er sprake van een P30.

 

Een partiële prothese wordt in de volksmond ook wel een plaatje genoemd. Dat kan een uitneembare prothese zijn van 1 tot 13 elementen.

 

Een frameprothese is ook een partiële prothese. Het grote verschil is dat deze niet uitneembaar is maar dat deze door middel van een frame wordt vastgemaakt aan bestaande elementen.

 

Hopelijk is het zo duidelijk.

 

Met vriendelijke groet,

 

Ron Burgers

Re: Vergoeding bovenprothese en frame

 Bewerkt 
Medewerker

Hai Kgbs,

 

Ik geef aan dat het eigen risico van toepassing is. Ik weet niet of de topicstarter al (een deel van) zijn/ haar eigen risico heeft gebruikt.

 

Daarnaast ben ik van mening dat het verplicht eigen risico los staat van de vergoeding. De vergoeding is er wel. Alleen moet de verzekerde hier een eigen risico over betalen. Maar dat is een verschil van hoe je het eigen risico interpreteert.

 

Als de tandarts de behandeling rechtsreeks declareert bij ZIlveren Kruis ontvangt de tandarts de vergoeding zoals door mij aangegeven. De verzekerde zal dan van de tandarts of een eventuele factoringmaatschappij als Fa-Med een nota ontvangen van het deel dat niet vergoed is. Vervolgens zal Zilveren Kruis het eventuele eigen risico in rekening brengen bij de verzekerde.

 

Als de verzekerde zelf een nota ontvangt van de tandarts dan zal het eventuele eigen risico direct verrekend worden.

 

De reden dat de tandarts de prothese moet aanvragen wordt door Feina verwoord. Als de kosten van de volledige prothese boven de € 575,00 komen moet deze worden aangevraagd. Als je de kosten voor de bovenprothese bij elkaar optelt kom je boven dit bedrag. De codes die bij de prothese horen zijn de P21 inclusief de techniekkosten, de P14, de P17, De P37 en P42. Dan kom je aan een totaalbedrag voor de prothese van € 637,66.

 

Als de tandarts toestemming krijgt voor het maken van deze prothese is onderstaand de vergoeding:

 

      Vergoeding
Code Omschrijving Kosten ZVW TV Totaal
P21 Volledige bovenprothese € 158,55 € 118,91 € 29,73 € 148,64
  Techniekkosten € 310,00 € 232,50 € 58,13 € 290,63
P14 Individuele afdruk met randopbouw € 58,13 € 43,60 € 10,90 € 54,50
P17 Frontopstelling in aparte zitting € 31,71 € 23,78 € 5,95 € 29,73
P37 Toeslag voor beetregistratie met specifieke apparatuur € 31,71 € 23,78 € 5,95 € 29,73
P42 Toeslag voor specifieke A-zone bepaling € 26,42 € 19,82 € 4,95 € 24,77
P35 Frameprothese 5-13 elementen € 295,96   € 221,97 € 221,97
  Techniekkosten € 480,00   € 162,43 € 162,43
           
  Totalen € 1.392,48 € 462,39 € 500,00 € 962,39

De vergoeding vanuit de tandartsverzekering kan per behandelcode afwijken. Dat heeft te maken met de volgorde van aanlevering van de behandelcodes. De totale vergoeding is wel als bovenstaand. Maar ook hier dien je dus rekening te houden met het verplicht eigen risico. Ook ga ik er van uit dat je nog geen kosten hebt verbruikt uit de tandartsverzekering. Mocht je wel kosten hebben verbruikt uit de tandartsverzekering dan gaan deze af van de vergoeding uit de tandartsverzekering.

 

Ik hoop dat het zo duidelijk is.

 

Met vriendelijke groet,

 

 

Ron Burgers

Re: Vergoeding bovenprothese en frame

 Bewerkt 
Fanatiekeling

Dit is wel duidelijk, bedankt. Ik heb een aanvullende vraag. 

 

Waarom is een prothese bij de ene tandarts duurder dan bij de andere? Zijn er ook tandartsen die het voor het standaard-bedrag doen? Hoe komt het dat de kosten verschillend zijn, terwijl de tariefcodes wel identiek zijn? Wordt de toestemming geweigerd als het te duur is?

Worden er door een duurdere tandarts onterechte kosten in rekening gebracht?

 

Vraagt de tandarts zelf de machtiging aan? Want de verzekerde weet niet welke codes bij de prothese horen. Moet de verzekerde/patient de machtiging voor akkoord tekenen? 

Groet, Feina.

Re: Vergoeding bovenprothese en frame

Medewerker

Beste Feina,

 

Het honorarium van de tandartsen is een vastgesteld maximum tarief. Er zijn wel een aantal kosten die extra in rekening kunnen worden gebracht door een tandarts. Deze worden niet standaard in rekening gebracht. Daar kan dus ook een afwijking in zitten. Er zijn misschien tandartsen die deze extra kosten vaker in rekening brengen. Als de tandarts deze handelingen uitvoert dan mag hij deze uiteraard ook in rekening brengen.

 

De grootste afwijkingen die er zijn, zitten in de techniekkosten. Waarom de ene technieker duurder is als de andere is niet helemaal duidelijk. Dat kan te maken hebben met de gebruikte materialen. Ook kan het zijn dat de ene technieker goedkoper materialen in kan kopen dan de andere technieker. Misschien dat een grote technieker meer en daarom goedkoper in kan kopen. Als je wilt weten hoe de techniekkosten zijn opgebouwd kun je de technieknota opvragen bij de tandarts. De tandarts mag hier geen opslag bij berekenen.

 

De machtiging moet worden aangevraagd door de tandarts. Ik zit niet meer in dat proces zelf, maar volgens mij is het wel de bedoeling dat de patiënt zelf ook tekent voor de aanvraag.

Zilveren Kruis kan de machtiging afwijzen. Een andere mogelijkheid is dat ze bij de tandarts navragen waarom deze van mening is dat de prothese duurder is dan het maximum dat Zilveren Kruis heeft bepaald voor machtigingingsvrij mogen maken van de prothese. Als er een goede onderbouwing is kan Zilveren Kruis alsnog bepalen om een machtiging af te geven. Ook kan Zilveren Kruis aangeven dat de prothese wel gemaakt mag worden maar dan voor een lager bedrag dat in eerste instantie is aangevraagd.

 

Ik hoop dat het zo duidelijk is.

 

Met vriendelijke groet,

 

 

Ron Burgers