Waarom geen gedeeltelijke vergoeding?

Bezoeker

Vandaag voor de tweede keer weer een hele discussie gevoerd met de klantenservice. Mijn declaratie was afgewezen omdat het geneesmiddel niet meer vergoed wordt. Ik dien over te stappen op een ander geneesmiddel met dezelfde ingredienten. Dat wil ik niet dus betaal ik alles zelf. Ik begrijp echter niet dat ik niet de vergoeding ontvang van het vervangende geneesmiddel. Ik kan begrijpen dat als ik een duurder middel verkies boven het standaardmiddel dat ik de meer prijs niet vergoed krijg. Er is echter geen enkele reden waarom ik het recht op vergoeding van zou verliezen op basis van de kosten van het goedkopere middel. Dit voelt als chantage. Ik heb alle begrip voor de doelstelling van kostenbeheersing in de zorg. Ik zie echter niet in waarom slachtoffer moet zijn van een discussie tussen medicijnfabrikanten en verzekeringsmaatschappijen. Ik zie het recht op vergoeding dan ook als een recht wat door zilveren kruis met voeten wordt getreden. Ik wil jullie er graag op wijzen dat ik een klant ben en ook als zodanig behandelt wens te worden en geen chantagemiddel ben richting medicijnfabrikanten.

Waarom geen gedeeltelijke vergoeding?

13 ANTWOORDEN

Re: Waarom geen gedeeltelijke vergoeding?

Fanatiekeling

U heeft helemaal gelijk. Gelukkig zijn er andere zorgverzekeraars die u wel de kosten van het goedkopere middel vergoeden. 

Het komt er eigenlijk op neer, dat u de polisvoorwaarden beter had moeten bestuderen, dan had u het kunnen weten. ( maar het is logisch dat u dat niet gedaan heeft, u vertrouwde gewoon op het Zilveren Kruis).

Groet, Feina.

Re: Waarom geen gedeeltelijke vergoeding?

Fanatiekeling

PS.

Indien de apotheek een apotheek is met "preferentie-contract" en uw geneesmiddel tevens op de "preferentelijst 2018" van zilveren kruis staat, dan kunt u inderdaad helaas geen vergoeding krijgen. Dat klopt, en is normaal. Maar als uw middel bij NIET opde preferente lijst staat, moet u kunnen krijgen wat u wenst, volgens polisvoorwaarden.

Als uw apotheek een IDEA contract heeft, dan beslist de apotheek. Echter dit moet wel geschieden in samenspraak met de patient. U moet het middel krijgen dat voor u persoonlijk medisch geschikt is. Als de apotheek het door u gewenste middel niet geeft, gaat het alleen maar om de centen. En bovendien is de apotheek op de hoogte, dat u de rekening via ZK niet vergoed krijgt.

 

Groet, Feina.

Re: Waarom geen gedeeltelijke vergoeding?

Bezoeker

Beste Feina, fijn te horen dat je het eens bent met mijn bezwaar. Je reactie lijkt wel wat op de gesprekken die ik met de klantenservice heb gevoerd. Uitgebreide uitleg hoe het systeem werkt en dat er verschillende soorten contracten zijn. Eerlijk gezegd interesseert me dat niet. Ik heb een verzekering afgesloten ter vergoeding van mijn medische kosten. Zilveren kruis bedenkt vervolgens allerlei interne regeltjes en opeens wordt mijn medicijn niet meer vergoed. Dat is toch onzin. Ik heb niks te maken met de interne processen van zilveren kruis. Ik ben een klant die een wettelijke verplichte verzekering heeft afgesloten en die gewoon recht heeft op vergoeding. Wat er verder intern gebeurt bij zilveren kruis is aan de verzekeringsmaatschappij. Daar moet men mij niet mee lastig vallen en al helemaal niet korten op mijn vergoeding.

Re: Waarom geen gedeeltelijke vergoeding?

Fanatiekeling

@Rene31, je hebt niet helemaal gelijk. Er zijn immers polisvoorwaarden. Daar staan de regels en beperkingen in. Een zorgverzekeraar is commercieel en probeert zo min mogelijk geld uit te geven. Jij krijgt zo geen gelijk. Toets jouw mening eens bij de Nederlandse Zorg Autoriteit. Zij zullen je uitleggen dat het toch echt zo werkt. 

Het enige dat je kunt doen is in december een andere zorgverzekeraar kiezen. 

De regels over de farmacie zijn na te lezen in het "farmaceutisch reglement". ( downloadbaar via de website).

Groet, Feina.

Re: Waarom geen gedeeltelijke vergoeding?

Bezoeker

Feina, ik zal de documenten die je aangeeft nog eens checken. Het beleid om ook niet gedeeltelijk te vergoeden is echter een Zilveren Kruis regel en is niet wettelijk verankerd. Zoals je zelf ook al eerder aan gaf zijn er maatschappijen die dit wel doen. Mij bezwaar geldt dus niet het beleid om zo goedkoop mogelijk in te kopen, daarvoor wat mij betreft alle steun. Maar als ik er dan toch voor kies om een duurder medicijn te gebruiken vind ik het onredelijk om niet minimaal de lage prijs aan mij te vergoeden.

En ja, je hebt natuurlijk gelijk dat ik kan switchen, maar niet gedurende het jaar en bovendien vergoedt mijn werkgever alleen bij deze verzekeraar een deel van de kosten. Ik heb dus niet zoveel keuze en wil voornamelijk de onredelijkheid aan de kaak stellen.

Re: Waarom geen gedeeltelijke vergoeding?

Fanatiekeling

Jij vindt de polisvoorwaarde dus onredelijk ( ik ook). Maar een voorwaarde is nu eenmaal een voorwaarde en daar kun je niets aan doen. Je kunt het wel onder de aandacht van je werkgever brengen.

Ja, maar WAAR kun je dit aan de kaak stellen? Door er hierover op dit forum te schrijven? Of misschien ben je journalist? Dan een hartelijk welkom! Er is een ander topic, met verschillende deelnemers die allemaal zeer kwaad en teleurgesteld zijn. Je zou het misschien eens moeten laten toetsen door het ZiNL. Zorginstituut Nederland. Die bepalen wat er in de basisverzekering zit. Zij beheren ook de website medicijnkosten.nl. Ik denk dat ze niet goed op de hoogte zijn van de werkelijke situatie mbt de vergoeding van medicijnen. Ooit begonnen enkele verzekeraars met enkele preferente medicijnen. Nu hebben bijna alle verzekeraars preferente lijsten die ellenlang zijn. En als je bij Zilveren Kruis te maken hebt met een IDEA apotheek ( dat zijn de meeste) wil ZK je doen geloven dat je beter af bent, omdat dan de apotheek het medicijn kiest. Maar ZK bepaalt dan ook nog dat je €0 vergoed krijgt als je iets anders wil! Ook ik vind dat onjuist.

 

PS het andere topic heet https://forum.zilverenkruis.nl/t5/Medicijnen/In-gesprek-over-het-geneesmiddelenbeleid/m-p/26285#M147.... Daarin staat een afspraak op stapel om in Leiden op het kantoor te komen praten. 

Groet, Feina.

Re: Waarom geen gedeeltelijke vergoeding?

Uitblinker

hoi @Rene31

 

er is ook nog de mogelijkheid van medische noodzaak om een specifiek middel te slikken en niet een generieke versie van dezelfde werkzame stof.
lastige is dan wel dat jouw behandelaar aan moet geven dat het medische noodzaak is en dat je niet behandeld kan worden door het generieke middel maar door een specifiek merkmiddel (allergie voor bepaalde vulmiddelen in de pil bv)

alleen maar zeggen dat je een bepaald merk wil slikken omdat je het gewent bent is geen geldige reden om niet over te stappen op een generiek middel

groet mike

Re: Waarom geen gedeeltelijke vergoeding?

Bezoeker

Beste Mike en Feina, bedankt voor jullie reacties. Ik denk dat we het in principe wel eens zijn. Ik ben dan ook blij met de links naar andere websites waar ik een klacht kan indienen over dit onredelijke beleid. Ik heb dus vanavond een klacht ingediend bij het SKGZ. We zullen zien hoe dit verder ontwikkeld.

Re: Waarom geen gedeeltelijke vergoeding?

Community Manager

Interessante discussie inderdaad @Rene31. En bedankt voor jullie toelichting @Feina en @diadino24. In onze polisvoorwaarden staat zoals Feina al zegt uitgelegd wat we wel en wat we niet vergoeden.

 

De vraag waarom wij een goedkoper middel niet gewoon zouden vergoeden is een zeer relevante vraag. Dit zou ook 1 van de vragen kunnen zijn die op het nog te plannen gesprek aan de orde zou kunnen komen. Op dit gesprek kom ik ik het topic over ons farmaciebeleid nog terug. Ik ga de vraag wel alvast voorleggen aan onze farmaceutisch adviseur. Wordt vervolgd!

Re: Waarom geen gedeeltelijke vergoeding?

Community Manager
Community Manager

Hallo @Rene31,

 

Wij hebben een antwoord van onze afdeling zorginkoop. In het contract van je apotheek staat wie het merk geneesmiddel kiest: wij of de apotheek. Kies je een ander merk dan je van de apotheek krijgt? Dan betaal je het geneesmiddel zelf. In sommige gevallen is er een medische noodzaak om een ander geneesmiddel te gebruiken. Je kunt hier meer over lezen in ons geneesmiddelenbeleid.

 

Het bovenstaande gedeelte was naar mijn idee wel al duidelijk voor je. Je bent vooral ontevreden over het niet aanbieden van een gedeeltelijke vergoeding voor een geneesmiddel van een ander merk. Onze afdeling zorginkoop geeft aan dat dit wettelijk gezien niet is toegestaan. Alleen de overheid kan vaststellen of een geneesmiddel een eigen bijdrage heeft. Als zorgverzekeraar mogen wij geen eigen bijdrage (door gedeeltelijke vergoeding) voor een geneesmiddel vragen, als de overheid geen eigen bijdrage voor dit geneesmiddel heeft vastgesteld. Dit is dus de reden dat het niet mogelijk is om zelf bij te betalen.  Ik kan mij voorstellen dat dit niet het antwoord is waar je op gehoopt had, maar ik hoop dat het je wel meer duidelijkheid geeft.

Re: Waarom geen gedeeltelijke vergoeding?

Bezoeker

Beste Jan, bedankt voor je informatie. Ik ben het niet helemaal met je eens, maar dat zal je niet verbazen. Ik denk dat je onterecht stelt dat een gedeeltelijke vergoeding hetzelfde is als een eigen bijdrage. Dat is natuurlijk niet zo. Ik vraag alleen om de vergoeding die iedere andere verzekerde ook krijgt als het of zij het preferente medicijn gebruikt. Dat ik meerkosten heb door mijn eigen keuze is geen eigen bijdrage, maar de consequnetie van mijn keuze. Zoals Feina ook al schreef zijn er verzekeringen die de uitkering maximaliseren tot het niveau van het preferente medicijn en die zien dus ook geen probleem met de eigen bijdrage clausule. Ik ben het dus niet eens met deze uitleg en denk dat het "eigen bijdrage" principe onterecht wordt aangehaald. Dit is geen eigen bijdrage, maar een gemaximeerde vergoeding met de optie tot geen extra kosten

Re: Waarom geen gedeeltelijke vergoeding?

Community Manager

Lezers van dit topic wil ik ook graag even wijzen op het Denk Mee-idee 'Bijbetalen voor een niet-preferent geneesmiddel moet mogelijk worden'. Wellicht interessant om dat ook te lezen en eventueel te reageren?

Re: Waarom geen gedeeltelijke vergoeding?

Bezoeker

Corine,

 

Dank voor het doorsturen van deze link. Het gaat hier wat mij betreft om dezelfde discussie. Blijkbaar ben ik dus niet de enige die moeite heeft met het beleid van ZK op dit gebied. Zou toch een reden tot nadenken moeten zijn voor ZK.

 

René