Vergoeding Concerta

Voorbijganger

Mijn zoon gebruikt Concerta op voorschrift Psychiater omdat hij op de eigen merk Apotheek  methylfenidaat niet voldoende reageerd. Hij betaalde bij de apotheek alleen de eigen bijdrage.

Halverwege het jaar echter moest hij bij de apotheek ineens het volledige bedrag betalen. De apotheker geeft aan dat het verschil tussen de methylfenidaat uit de pakketvergoeding en het merkmiddel Concerta, te groot is. Zodoende kan ik nu alleen de eigen bijdrage declareren vanuit de aanvullende verzekering 4* . Echter als ik naar de voorwaarden kijk staat er dat Concerta vanuit de verzekering tot 100% vergoed wordt bij gecontracteerde apotheken. Op het declaratieoverzicht staat bij het basisbedrag dat de zorgverlener dit bedrag moet declareren bij de verzekeraar. Deze geeft echter aan dit niet te kunnen. Dit kost ons dus elke maand 35 terwijl dit mijns inziens, volgens de voorwaarden, gewoon vergoed zou moeten worden.

  • Beleid
  • Medicijnen

Vergoeding Concerta

6 ANTWOORDEN

Re: Vergoeding Concerta

Community Manager

@K Vennik Geeft de apotheker ook aan waarom hij dat niet kan? En heb je de nota's van de apotheek al eens bij ons ingediend via de declaratie-app? Dan krijg je vanzelf bericht wat we wel en wat we niet vergoeden.

 

In algemene zin is Concerta een merk-medicijn. Het heeft een langere werking dan Ritalin maar is daarmee ook een stuk duurder. Het verschil tussen Ritalin (het preferente medicijn) en Concerta (het merk-medicijn) moet je zelf betalen. Dat is de eigen bijdrage. Alleen vanuit de aanvullende verzekering met 4 sterren wordt die eigen bijdrage vergoed tot aan het maximum van 750 euro per jaar.

 

Kan je hier al iets mee?

Re: Vergoeding Concerta

Voorbijganger

Ik declareer via de app en zoals aangegeven heeft hij 4*polis dus de eigen bijdrage wordt gedeclareerd maar het gaat om de basiskosten. De apotheker geeft aan dat de inkoop concerta (+- 35)teveel verschilt met de inkoop Methyl Retard (was rond 30 en nu geloof ik rond 15) en dat hij dit verschil niet wil bijleggen. blijkbaar is het administratief te lastig voor hem. ik heb al eerder met service gebeld en hun geven aan dat het door de apotheek vanuit de marge vergoed moet worden. Op jullie declaratieoverzicht staat bij basiskosten dat deze alsnog door de apotheek moeten worden gedeclareerd maar deze weigerd dat.

Hieronder gedeeltes uit jullie voorwaarden 2016

 

Opbouw vergoeding
Basisverzekering
ADHD-medicijnen: maximaal 100%
dienstverlening apotheek: 100%
Aanvullend 4 sterren maximaal € 750 voor de eigen bijdrage
Eigen bijdrage Boven de € 750 betaalt u zelf de eigen bijdrage.
...................

kortwerkend methylfenidaat (merkloos geregistreerd handelspreparaat) of Ritalin
langwerkend methylfenidaat (merkloos geregistreerd handelspreparaat), Concerta, Equasym of ..................
langwerkend methylfenidaat (merkloos geregistreerd handelspreparaat), Concerta, Equasym of 
.................Is het het medisch noodzakelijk dat u een ander merk krijgt en staat dit op het recept? Dan krijgt u dat merk vergoed.

Vanaf € 750 betaalt u zelf de eigen bijdrage



Re: Vergoeding Concerta

Voorbijganger

En vergeten te noteren maar Psychiater heeft op recept vermeld dat Methyl retard uitvoering niet voldoet en Concerta dus nodig is.

Re: Vergoeding Concerta

Fanatiekeling

De apotheek bepaalt de keus ( tenzij er Medische Noodzaak is). Maar dit ( medische noodzaak) betekent voor de apotheker een financiele aderlating ( ook al heeft u zelf de eigen bijdrage nog). Omdat namelijk de apotheek door Zilveren Kruis hetzelfde betaald krijgt, of het nu een duur of goedkoop medicijn is. ( zoek op IDEA in dit forum en op de website van Zilveren Kruis). 

Uw citeert een stukje tekst van de website over de vergoeding voor ADHD medicijnen. Daar staat NIET dat u recht heeft op Concerta: als u goed leest staat er dat u in het geval van langwerkende middelen, òf ., òf.... krijgt, maar dat de apotheek kiest uit dat rijtje. Zijn er meer merken van uw ADHD-medicijn? Dan kiest uw apotheek het merk. Is het medisch noodzakelijk dat u een ander merk krijgt en staat dit op het recept? Dan krijgt u dat merk vergoed. 

U kunt op die webpagina ook lezen dat het wel wordt vergoed onder " medische noodzaak". Maar in de praktijk is dit moeilijk te realiseren, aangezien de apotheker ( die ook uw zoons zorgverlener is) de medische noodzaak zal ontkennen. ( hij bewaakt tevens zijn eigen financiele positie). Dit is een spagaat, die wordt veroorzaakt door het IDEA contract. 

Groet, Feina.

Re: Vergoeding Concerta

Fanatiekeling

Kan Zilveren Kruis toelichting geven?

Vooral graag een reactie op mijn veronderstellling dat het IDEA contract leidt tot het niet verstrekken van het gewenste medicijn.

Groet, Feina.

Re: Vergoeding Concerta

Community Manager

@K Vennik Ik moet hier echt even induiken voordat ik kan aangeven wat er aan de hand is. Zou je mij je relatienummer, geboortedatum, postcode en huisnummer willen sturen in een privebericht?

 

@Feina Je doet wel grote aannames. Ze kunnen kloppen natuurlijk, maar ik duik er eerst even in om te kijken wat er aan de hand is.