Vergoeding Concerta

Voorbijganger

Mijn zoon gebruikt Concerta op voorschrift Psychiater omdat hij op de eigen merk Apotheek  methylfenidaat niet voldoende reageerd. Hij betaalde bij de apotheek alleen de eigen bijdrage.

Halverwege het jaar echter moest hij bij de apotheek ineens het volledige bedrag betalen. De apotheker geeft aan dat het verschil tussen de methylfenidaat uit de pakketvergoeding en het merkmiddel Concerta, te groot is. Zodoende kan ik nu alleen de eigen bijdrage declareren vanuit de aanvullende verzekering 4* . Echter als ik naar de voorwaarden kijk staat er dat Concerta vanuit de verzekering tot 100% vergoed wordt bij gecontracteerde apotheken. Op het declaratieoverzicht staat bij het basisbedrag dat de zorgverlener dit bedrag moet declareren bij de verzekeraar. Deze geeft echter aan dit niet te kunnen. Dit kost ons dus elke maand 35 terwijl dit mijns inziens, volgens de voorwaarden, gewoon vergoed zou moeten worden.

Vergoeding Concerta

15 ANTWOORDEN

Re: Vergoeding Concerta

Community Manager

@K Vennik Geeft de apotheker ook aan waarom hij dat niet kan? En heb je de nota's van de apotheek al eens bij ons ingediend via de declaratie-app? Dan krijg je vanzelf bericht wat we wel en wat we niet vergoeden.

 

In algemene zin is Concerta een merk-medicijn. Het heeft een langere werking dan Ritalin maar is daarmee ook een stuk duurder. Het verschil tussen Ritalin (het preferente medicijn) en Concerta (het merk-medicijn) moet je zelf betalen. Dat is de eigen bijdrage. Alleen vanuit de aanvullende verzekering met 4 sterren wordt die eigen bijdrage vergoed tot aan het maximum van 750 euro per jaar.

 

Kan je hier al iets mee?

Re: Vergoeding Concerta

Voorbijganger

Ik declareer via de app en zoals aangegeven heeft hij 4*polis dus de eigen bijdrage wordt gedeclareerd maar het gaat om de basiskosten. De apotheker geeft aan dat de inkoop concerta (+- 35)teveel verschilt met de inkoop Methyl Retard (was rond 30 en nu geloof ik rond 15) en dat hij dit verschil niet wil bijleggen. blijkbaar is het administratief te lastig voor hem. ik heb al eerder met service gebeld en hun geven aan dat het door de apotheek vanuit de marge vergoed moet worden. Op jullie declaratieoverzicht staat bij basiskosten dat deze alsnog door de apotheek moeten worden gedeclareerd maar deze weigerd dat.

Hieronder gedeeltes uit jullie voorwaarden 2016

 

Opbouw vergoeding
Basisverzekering
ADHD-medicijnen: maximaal 100%
dienstverlening apotheek: 100%
Aanvullend 4 sterren maximaal € 750 voor de eigen bijdrage
Eigen bijdrage Boven de € 750 betaalt u zelf de eigen bijdrage.
...................

kortwerkend methylfenidaat (merkloos geregistreerd handelspreparaat) of Ritalin
langwerkend methylfenidaat (merkloos geregistreerd handelspreparaat), Concerta, Equasym of ..................
langwerkend methylfenidaat (merkloos geregistreerd handelspreparaat), Concerta, Equasym of 
.................Is het het medisch noodzakelijk dat u een ander merk krijgt en staat dit op het recept? Dan krijgt u dat merk vergoed.

Vanaf € 750 betaalt u zelf de eigen bijdrage



Re: Vergoeding Concerta

Voorbijganger

En vergeten te noteren maar Psychiater heeft op recept vermeld dat Methyl retard uitvoering niet voldoet en Concerta dus nodig is.

Re: Vergoeding Concerta

Fanatiekeling

De apotheek bepaalt de keus ( tenzij er Medische Noodzaak is). Maar dit ( medische noodzaak) betekent voor de apotheker een financiele aderlating ( ook al heeft u zelf de eigen bijdrage nog). Omdat namelijk de apotheek door Zilveren Kruis hetzelfde betaald krijgt, of het nu een duur of goedkoop medicijn is. ( zoek op IDEA in dit forum en op de website van Zilveren Kruis). 

Uw citeert een stukje tekst van de website over de vergoeding voor ADHD medicijnen. Daar staat NIET dat u recht heeft op Concerta: als u goed leest staat er dat u in het geval van langwerkende middelen, òf ., òf.... krijgt, maar dat de apotheek kiest uit dat rijtje. Zijn er meer merken van uw ADHD-medicijn? Dan kiest uw apotheek het merk. Is het medisch noodzakelijk dat u een ander merk krijgt en staat dit op het recept? Dan krijgt u dat merk vergoed. 

U kunt op die webpagina ook lezen dat het wel wordt vergoed onder " medische noodzaak". Maar in de praktijk is dit moeilijk te realiseren, aangezien de apotheker ( die ook uw zoons zorgverlener is) de medische noodzaak zal ontkennen. ( hij bewaakt tevens zijn eigen financiele positie). Dit is een spagaat, die wordt veroorzaakt door het IDEA contract. 

Groet, Feina.

Re: Vergoeding Concerta

Fanatiekeling

Kan Zilveren Kruis toelichting geven?

Vooral graag een reactie op mijn veronderstellling dat het IDEA contract leidt tot het niet verstrekken van het gewenste medicijn.

Groet, Feina.

Re: Vergoeding Concerta

Community Manager

@K Vennik Ik moet hier echt even induiken voordat ik kan aangeven wat er aan de hand is. Zou je mij je relatienummer, geboortedatum, postcode en huisnummer willen sturen in een privebericht?

 

@Feina Je doet wel grote aannames. Ze kunnen kloppen natuurlijk, maar ik duik er eerst even in om te kijken wat er aan de hand is. 

Re: Vergoeding Concerta

Voorbijganger

Wat jammer dat deze discussie niet verder hier afgemaakt is

Ik zit in een vergelijkbare situatie en los van de vergoedig vind ik het heel gek dat een apotheker ( geen zorgverlener maar een commerciële leveracier van medicijnen) gaat bepalen wat ik voor medicijnen bij hem koop.

In een vergelijk...ik wil een volkswagen up kopen en als ik bij de garage kom krijg ik een mercedes vito omdat de garage dat een beter idee vind??????

Dat is toch totaal idioot.

 

Mijn arts bepaald wat voor medicijn ik nodig heb en niet de apotheek die een commercieel belang heeft bij een ander medicijn.

 

Ik ben aanvullend verzekerd om de medicijnen te krijgen die voor mij ( en mijn kinderen ) het beste zijn.

 

Als de verzekeraar vervolgens halverwegen de looptijd eenzijdig bepaald dat ik feitelijk voor piet snot aanvullend verzekerd ben, mag ik dat dus niet gek vinden?

 

De praktijk is namelijk, dat ik nu meer voor de medicatie betaald heb dan dat ik alleen de basisverzekering had gehad....we hebben het toch over een zorgverzekering hè??????

 

Zeeeeer teleurstellend, vooral als je bedenkt dat ik vorig jaar bij het verlengen van de polis nog gebeld heb om te checken of ik met dit pakket de concerta nog steeds vergoed kreeg.....jahoor meneer...alleen niet verteld dat dity maar tot april was. 

Re: Vergoeding Concerta

Moderator

Hallo @EdwinPrasing, Ik zag ook jouw reactie in het topic over het medicijnenbeleid. Zo te lezen  heb je onduidelijke informatie van ons gekregen. Daarom heb ik je in het andere topic gevraagd of je mij en privé bericht wil sturen. Dan nemen we contact met je op.

 

 

Re: Vergoeding Concerta

Fanatiekeling

 

@EdwinPrasing : je schrijft " Zeeeeer teleurstellend, vooral als je bedenkt dat ik vorig jaar bij het verlengen van de polis nog gebeld heb om te checken of ik met dit pakket de concerta nog steeds vergoed kreeg.....jahoor meneer...alleen niet verteld dat dity maar tot april was. "

 

De polisvoorwaarden verschilden in 2017 niet van die van 2016. ( aanvullend 4 sterren). Ook de website vermeldde gewoon dat alle middelen verstrekt en vergoed werden, en dat de Eigen Bijdrage voor de duurdere ADHD werd vergoed tot €750. Met andere woorden: volgens mij was de informatie die je kreeg wel correct.

(LET OP: in 2018 is dit bedrag slechs €200!)

Belangrijk is wat er gebeurde per 1 mei 2017. Weet ZK iets over een verandering op dat moment? Ik vermoed dat de verandering veroorzaakt werd door de apotheker. Die plotseling weigerde om de duurdere variant te verstrekken zonder factuur. Als een apotheek een factuur verstrekt, dan betaalt Zilveren Kruis naderhand nooit. Dit staat in de polisvoorwaarden. Ik vermoed dat de apotheek hiervan op de hoogte is, maar jou dat niet verteld heeft.

Zie ook de bijlage met de informatie over de AV vier sterren 2016 - 2018 en de website over de ADHD vergoeding 2017-2018. 

Als je deze zaak wil aanvechten dan is het eerste argument dat de polisvoorwaarde ( farmaceutisch reglement) die zegt dat je niets vergoed krijgt zodra je in de apotheek zelf moet betalen, onnodig bezwarend en onredelijk is. En verder zal ZK de schuld aan de apotheker geven. ( met het argument dat de apotheek had moeten leveren onder de Medische Indicatie). Dus de tegenpartij is niet duidelijk in deze zaak. Volgens mij is Zilveren Kruis zich hiervan wel bewust en toch laten zij de informatie over ADHD medicijnen ongewijzigd op de website staan. 

Zie de relevante documenten in de bijlage. 

 

Groet, Feina.

Re: Vergoeding Concerta

Moderator

Ik hoorde van mijn collega Pauline, dat jullie elkaar gesproken hebben, @EdwinPrasing. Zij houdt een vinger aan de pols in jouw persoonlijke situatie. Ik zie dat Feina ook nog toelichting heeft gegeven.

 

Graag zet ik de vergoeding voor ADHD-geneesmiddelen nog even op 1 rij:

 

Welk merk je krijgt, hangt af van jouw apotheek
Welk merk je mee naar huis krijgt, hangt af van ons contract met de apotheek. De apotheek kan een IDEA-contract hebben of een preferentiecontract. Meer hierover lees je ook op onze webpagina over het geneesmiddelenbeleid.
 

Wat krijg je vergoed bij een IDEA-contract?

  • kortwerkend methylfenidaat
  • langwerkend methylfenidaat
  • atomoxetine van het merk Strattera
  • dexamfetamine 2,5 mg, als een arts deze dosering voorschrijft
  • dexamfetamine 5 mg van het merk Amfexa
  • guanfacine van het merk Intuniv
  • dienstverlening van de apotheek

Soms schrijft de arts op medische noodzaak een specifiek merk als Ritalin, Concerta, Equasy of Medikinet voor. De apotheker toetst vervolgens of de medische noodzakelijkheid terecht is. Pas als de apotheker akkoord is met de medische noodzaak, krijg je dit merk vergoed. Zijn er meer merken van jouw medicijn? Dan kiest de apotheek het goedkopere, merkloze merk.

 

Wat krijg je vergoed bij een preferentiecontract?

  • kortwerkend methylfenidaat van de fabrikant Mylan of Sandoz
  • langwerkend methylfenidaat
  • atomoxetine van het merk Strattera
  • dexamfetamine 2,5 mg van het merk Amfexa, als een arts deze dosering voorschrijft
  • dexamfetamine 5 mg van het merk Amfexa
  • guanfacine van het merk Intuniv
  • dienstverlening van de apotheek

Soms schrijft de arts op medische noodzaak een specifiek merk als Ritalin, Concerta, Equasy of Medikinet voor. De apotheker toetst vervolgens of de medische noodzakelijkheid terecht is. Pas als de apotheker akkoord is met de medische noodzaak, krijg je dit merk vergoed. Zijn er meer merken van jouw medicijn? Dan kiest de apotheek het goedkopere, merkloze merk.


Hoeveel krijg je vergoed voor het medicijn?
ADHD-geneesmiddelen vallen onder farmaceutische zorg. Kijk voor de voorwaarden en de hoogte van de vergoeding ADHD-geneesmiddelen.


Je kunt de eigen bijdrage vergoed krijgen
Bij een Aanvullend 4 sterren is er in 2017 een maximale vergoeding van € 750 voor de eigen bijdrage. In 2018 is dat € 200.

 

Ik vraag nog even bij onze zorgsoortspecialist na of er in april/mei dit jaar iets is veranderd. Hier kom ik dus nog op terug.

 

Re: Vergoeding Concerta

Moderator

Ik heb contact gehad met mijn collega van farmacie. Er is in april/mei 2017 geen verandering geweest in de vergoeding van Concerta. De enige optie om hier opheldering te krijgen is om de melding van @EdwinPrasing  te zien als ‘klacht richting een zorgaanbieder’. Dan kunnen we het verder uitzoeken. En dat traject loopt inmiddels. We houden hierbij @EdwinPrasing persoonlijk op de hoogte.

Re: Vergoeding Concerta

Fanatiekeling

Waar komt de bovenstaande tekst over de vergoeding van he ADHD medicijn vandaan? Want op de website voor de vergoeding 2018 stond op 27 november nog een andere tekst, namelijk dat het merk-medicijn vergoed wordt op basis van een medische noodzaak op het recept. Over toetsing door de apotheek wordt niets gezegd. Hoe kan dat ? Zie de bijlage van deze pagina. Ik krijg de indruk dat het beleid richting apotheek in de loop van 2017 gewijzigd is.

 

PS @EdwinPrasing heeft een klacht over 2017. Toen stond er ook geen opmerking over extra toetsing op de vegoedingspagina ADHD. Zie de bijlage adhd2017.

Groet, Feina.

Re: Vergoeding Concerta

Moderator

Ik heb inderdaad de online vergoeding ADHD-geneesmiddelen 2018  gebruikt, @Feina. Ik zie dat ik 1 zinnetje vergeten ben: • dienstverlening van de apotheek. Dat zet ik er nog even bij. En ik kijk nog even naar de tekst van 2017.

Re: Vergoeding Concerta

Voorbijganger

De zogenaamde toetsing vd apotheker, komt mijns inziens uiteindelijk neer op een vetorecht.

In ons geval had de psychiater duidelijk voldaan aan de voorwaarden qua uit proberen van verschillende middelen en toch wilde de apotheek de Concerta niet vergoeden omdat ze er dan bij inschoten. Dit terwijl de regel er 1 is van gemiddelden. Wat hij bij ons tekort komt houdt hij bij een ander over.

Re: Vergoeding Concerta

Moderator

Ik heb je reactie voorgelegd aan onze adviserende apotheker, @K Vennik. Onze adviserend apotheker geeft aan dat het  lijkt  of je voorbij gaat aan een ‘medische noodzakelijkheidsbepaling’ door de apotheker. En dat het nu lijkt of de apotheek alleen op economische gronden een keuze zou maken. Je kunt eventueel een formele klacht bij ons indienen. Dan kunnen we daar op individueel niveau naar kijken. De aap komt dan vanzelf uit de mouw. Feit blijft namelijk dat verzekerden recht hebben op een bepaald merk als daar daadwerkelijk - objectief - een medische noodzaak toe bestaat. Kun je verder met dit antwoord @K Vennik? Als ik hierbij nog iets voor je kan betekenen, laat het mij gerust weten.