Vergoeding incontinentiemateriaal

Bezoeker

Op uw website staat:
"Hoeveel u vergoed krijgt
100% vergoeding voor incontinentiemateriaal
U betaalt eigen risico voor deze vergoeding.
Opbouw vergoeding
Basisverzekering 100% vergoed"

Namens mijn moeder de vraag:
Waarom worden de extra gebruikte Tena Lady,s Maxi Night, wanneer het gebruikte van het aantal van 240 stuks per 2 maanden wordt overschreden, niet vergoed?
Althans een telefonisch gesprek met een van uw medewerkers.

In de brochure Incontinentiemateriaal 2014, waar ook naar verwezen wordt, staat wel dat in overleg met de apotheker of leverancier 1 keer per jaar, in een gesprek wordt bepaald of het materiaal en de hoeveelheid nog voldoet.
In de meeste gestelde vragen lees ik ook dat alles wordt vergoed, met uitzondering van het eigen risico.

Ik lees hieruit dat er 1 keer per jaar een evaluatie is om te kijken of een en ander nog voldoet, prima.
Maar nogmaals nergens dat bij overschrijding van een bepaald aantal, niet meer wordt vergoed.

Ook zou er een declaratie overzicht gestuurd worden, met hierop een bedrag wat aan u betaald dient te worden.
Op de toegestuurde declaratie,s kan ik echter geen levering/betalingen van incontinentiemateriaal ontdekken.
Ook uw medewerker niet.
Alleen op de rekeningen van de apotheek, over het jaar 2014, zou mijn moeder voor een aantal van totaal 360 stuks moeten betalen.
Echte deze zouden niet vergoed worden, ondanks dat zij het eigen risico al heeft verbruikt.

Wie kan/wil hier duidelijkheid in brengen.

Frans

Vergoeding incontinentiemateriaal

OPGELOST
12 ANTWOORDEN

Re: Vergoeding incontinentiemateriaal

Fanatiekeling

Er is een website waarop geïnventariseerd wordt welke regels verzekeraars hanteren: http://www.incontinentie.info/php/c_verg_verz.php?s_referer=c_home.php_topmenu

Ik begrijp het niet. De regeling van Achmea vind ik al hemelaal onduidelijk. Achmea is ca. twee jaar geleden hierover negatief in het nieuws geweest: ik meen omdat men verontwaardigd was dat deze privacygevoelige informatie verstrekt was aan de apotheek.

Re: Vergoeding incontinentiemateriaal

Bezoeker

Elze30,
Ben er ondertussen achter dat er een dagtarief is vastgesteld voor de levering van 240 stuks per 2 maanden.
De leverancier/apotheek krijgt deze domweg vergoed, middels een contract met de verzekering.
De verzekering vergoed aan de verzekeringsnemer dan ook niets meer.
Bij meer verbruik dient de leverancier/apotheek gewoon te leveren en dient in overleg met de gebruiker vast te stellen waaraan dat hoger verbruik ligt. En eventueel het dagtarief aan te passen.

Mijn moeder heeft had het afgelopen jaar al voor zo,n 120 stuks over een 3-tal rekeningen bijbetaald, dus dat viel niet op en was te overzien.
Maar de laatste rekening deed de das om daar werden nog eens in de laatste week van december 264 stuks voor zo,n 215,00 Euro in rekening gebracht.

Ik heb er nu wel een beeld bij waarom de verzekering niet betaald, die verwijst naar een Idea? contract met de leverancier/apotheek. Ik hoop er deze week dan ook via apotheek of leverancier erachter te komen waarom er dan totaal zo,n 380 stuks toch nog in rekening zijn gebracht.

Frans

Re: Vergoeding incontinentiemateriaal

Fanatiekeling

Volgens mij heb je als verzekerde niets te maken met het contract dat de zorgverzekeraar heeft met de leverancier. Je hebt als verzekerde alleen te maken met de polisvoorwaarden, en in dit geval het hulpmiddelenreglement, dat onderdeel uitmaakt van de polisvoorwaarden. Graag een reactie van ZK.

Begrijp ik het goed dat de apotheek uw moeder een rekening stuurt over het méér-gebruik? Ik denk dat een gecontracteerde apotheek dat niet mag doen, tenzij is uitgelegd dat de zorgverzekering slechts 240 stuks vergoedt en dat het meerdere betaald dient te worden.

Re: Vergoeding incontinentiemateriaal

Bezoeker
Elze30 schreef:

Begrijp ik het goed dat de apotheek uw moeder een rekening stuurt over het méér-gebruik? Ik denk dat een gecontracteerde apotheek dat niet mag doen, tenzij is uitgelegd dat de zorgverzekering slechts 240 stuks vergoedt en dat het meerdere betaald dient te worden.



Dat is correct.

Wat betreft VERPLICHTE bijbetaling over het meerdere dan zou dat in een verklaring vast gelegd moeten zijn en in het patientendossier opgelegd moeten zijn. En dat weet ik zo niet.
Momenteel heeft mijn dochter het van mij overgenomen, die werkt zelf bij een andere apothekers organisatie.
Die had andere vragen als ik zou hebben, oa. dat zij niet zouden mogen leveren van Achmea etc.
Het verstrekte aantal van 240 stuks zou niet nu niet ineen meer op de rekening staan.
Maar de desbetreffende persoon kon dit zo gauw ook niet allemaal verwoorden en zou mijn dochter hierover later terug bellen.
Verder ben ik het met u eens dat de verzekerde niets met een contract tussen verzekering en apotheek/leverancier te maken heeft. De polis is duidelijk, 100% vergoeding met uitzondering van het eigen risico.

Frans

Re: Vergoeding incontinentiemateriaal

Webcare

Hallo FLW, je vragen over de vergoeding kan ik in een privébericht beantwoorden. Ik vraag in een privébericht aan jou alvast gegevens.

Vind je het leuk om berichten te lezen maar wil je graag meer? Als je lid wordt kun je optimaal gebruik maken van de community.

Re: Vergoeding incontinentiemateriaal

Fanatiekeling

Enige uitleg van ZK over de polisvoorwaarden zou toch wel fijn zijn, ook voor de meelezers.

Re: Vergoeding incontinentiemateriaal

Bezoeker

Wel laat, maar toch een reactie omtrent de vergoeding van incontinentiemateriaal.

Heeft mede oorzaak doordat een apotheek niet reageert enof antwoorden geeft op vragen die gesteld zijn in gesprek met ondergetekende, verplegend personeel en de betreffende apotheek.

 

Het ging er dus om dat mijn moeder, 95 jaar, de rekening van de apotheek gepresenteerd kreeg van het meergebruik als in het profiel was vastgesteld.

 

Profiel werd/is vastgesteld door de leverancier van het incomateriaal. Hoe integer is zoiets?

 

In eerste instantie werd door de apotheek aangegeven dat mijn moeder meer wilde als in het profiel vastgesteld. En dan moet er inderdaad bijbetaald worden.

Maar ziet u het al voor u, een destijds 93 jarige vrouw die tijdens het intakegesprek al aangeeft, ik wil er geen 4 maar 6.

Een verklaring die dan dient te worden opgemaakt was er niet.

Zilveren Kruis heeft vermoedelijk contact gehad met de bewuste apotheek en zag graag dat mijn moeder na 2 jaar alsnog een verklaring zou tekenen. Ik had al aangegeven dat dat zeker niet meer zou gebeuren.

 

Uit eindelijk bleek dat het verplegend personeel, van de apotheek, aan mijn moeder diende te vragen:

"U gebruikt meer als in het profiel vastgesteld en van het meergebruik krijgt u mogelijk een rekening van de apotheek. Wilt u die dan betalen? 

Antwoord van mij moeder: "Ja, want ik heb ze toch nodig"

En mijn moeder dus prompt de rekeningen kreeg.

 

De essentie van het bovenstaande is dat als meergebruik noodzakelijk is er domweg door een apotheek/levenacier geleverd dient te worden. Echter dit gaat ten koste van de vergoeding van de apotheek/leverancier. Die krijgt nl. niet meer vergoed als in een profiel vastgesteld.

 

Wat er nu gebeurd is en het lijkt mij zeer onwaarschijnlijk dat dit spel alleen bij mijn moeder gespeeld is.

 

We vragen gewoon of ze willen bijbetalen en als ze ja zeggen sturen we gewoon de rekening. Kassa.

 

Wie wil er 100 euro naar mij over maken?

 

Frans

Re: Vergoeding incontinentiemateriaal

Moderator

Hoi Frans,

 

Goed dat je na ruim een half jaar toch nog terug komt op de community. Ik vind het fijn dat je je verhaal deelt met ons en andere. 

 

Het klopt dat er aan de hand van een profiel gekeken wordt naar de vergoeding van het incontinentie materiaal. Dit profiel wordt vastgesteld door de leverancier. Je vraagt je af hoe integer dit is. Mag ik je vragen vanwaar je deze vraag stelt? De leverancier (bijvoorbeeld de apotheker) is medisch onderlegd en de juiste persoon om een indicatie te stellen.

 

Als ik de essentie goed begrijp: 'De essentie van het bovenstaande is dat als meergebruik noodzakelijk is er domweg door een apotheek/levenacier geleverd dient te worden. Echter dit gaat ten koste van de vergoeding van de apotheek/leverancier. Die krijgt nl. niet meer vergoed als in een profiel vastgesteld'  ben je van mening dat de leverancier bij meer gebruik eigenlijk gewoon zou moeten kunnen leveren en ook vergoed moet krijgen?

 

Nu begrijp ik dat jouw moeder extra materiaal meekrijgt maar dat je moeder dit zelf moet betalen. Dit omdat er inderdaad niet meer vergoed wordt dan dat er geïndiceerd is. Ik denk in dit geval dat het goed is het gesprek aan te gaan met de leverancier. Wanneer er structureel meer nodig is, zou het misschien goed zijn als er opnieuw naar de indicatie gekeken wordt?

 

Mocht je jouw verhaal anders bedoelen dat dan ik het nu gelezen hebt, laat het mij vooral weten! Ik help graag waar mogelijk!

Re: Vergoeding incontinentiemateriaal

Bezoeker

Je vraagt je af hoe integer dit is. Mag ik je vragen vanwaar je deze vraag stelt?

 

De indicatie is vastgesteld, niet door de apotheek, maar door een incoverpleegkundige van de leverancier van het incomateriaal. Die gaf aan dat mijn moeder echt aan het maximum zat.

Maar of mijn moeder voor het meergebuik moest betalen, deed ze geen uitspraak. Moest ik maar met de apotheek regelen en wenste me op een cynische toon veel succes daarbij.

Wat is het maximum?

De indicatie is maar een richtlijn en geen absoluut getal.

Als een apotheek weggaat bij die leverancier, omdat er geld bij moet, daar zal de werkgever/fabrikant daar weer niet blij mee zijn.

Er zijn nl. meerdere leveranciers.

 

 

ben je van mening dat de leverancier bij meer gebruik eigenlijk gewoon zou moeten kunnen leveren en ook vergoed moet krijgen?

 

Ja.

Maar de vergoeding bij meergebruik is afspraak tussen leverancier/apotheek en de verzekering.

 Bij problemen hierover worden die op het bordje van de verzekerde gelegd, terwijl de

verzekering zegt 100% vergoeding. Zie de polisvoorwaarden.

Behoudens het eigen risico.

 

Overigens, waarom vind ik het geleverde incomateriaal niet terug in het overzicht van geleverde medicijnen/hulpmiddelen etc?

 

Brief van Achmea aan apothekers zegt dat indien meer noodzakelijk is als wat de indicatie aangeeft, zoals bij slechte handcoordinatie, niet op tijd het toilet kunnen bereiken, etc, er geleverd dient te worden.

Genoemde punten voor mijn moeder van toepassing.

Er wordt nadrukkelijk bijvermeld dat er door de verzekerde niet mag worden bijbetaald.

 

Dezelfde brief geeft 2 voorbeelden aan wanneer er bijbetaald dient te worden:

1) Verzekerde aangeeft bij intake gesprek meer te willen als de richtlijn aangeeft.

2) Als verzekerde andere materialen wil. Ik lees hieruit bv. duurdere.

Een en ander dient dan wel in verklaring te worden vastgelegd en die is er niet.

 

Apotheek gaf in een mail aan dat voorbeeld 1 voor mijn moeder van toepassing zou zijn.

Later bleek dat het allemaal toch iets anders lag.

 

Ik denk in dit geval dat het goed is het gesprek aan te gaan met de leverancier.

Dit vind ik een probleem afschuiven naar de verzekerde.

Gesprek is er overigens wel geweest, na eerst weken geen reactie meer te hebben gehad van de apotheek.

Apotheek had ik terug gemaild dat voorbeeld 1 niet voor mijn moeder van toepassing was en verzocht haar haar standpunt te herzien.

Later vernam ik van de leidinggevende van het verplegend personeel dat aan mijn moeder bij de bestelling van nieuw materiaal gevraagd werd of ze voor het meergebruik wilde betalen. Hierop antwoordde mijn moeder natuurlijk ja, want ze had ze toch nog nodig.

Maar dit is totaal iets anders als op voorhand aangeven, dat men meer materialen wil als in de indicatie vastgesteld.

Vragen of men wil betalen mag natuurlijk altijd, maar dat is niet de intentie van de Zorgverzekeringswet.

 

Wanneer er structureel meer nodig is, zou het misschien goed zijn als er opnieuw naar de indicatie gekeken wordt?

Indicatie is mijn inziens correct, bij een hogere indicatie dient mijn moeder geholpen te worden.

 

Wat er nu gebeurd is, dat er onder het mom van we vragen gewoon of ze voor het meergebruik wil betalen. Zegt men ja dan sturen we gewoon de rekening.

Een en ander was niet opgevallen als de apotheek geen 3de rekening had gestuurd van ruim 200 Euro, waarmee dan het totaal geleverde materiaal in 2014 betaald was.

 

Dat het niet correct was bleek wel uit het feit dat men dochter, eveneens werkzaam bij een apothekers organisatie, kritische vragen hoe een en ander bij hun geregeld was.

 

Binnen 3 dagen had mijn moeder een nieuwe rekening, waarop het incomateriaal niet meer op vermeld was.

 

 Voor de meelezers, het lijkt mij dan ook zeer onwaarschijnlijk dat dit alleen mijn moeder is overkomen.

Apothekers en leveranciers/incoverpleegkundige en verzekeringen zullen best regelmatig contact hebben met elkaar en elkaar bijstaan in raad en daad.

Dus bij betaling bij meergebruik informeer naar die verklaring die er behoort te zijn.

 

Frans

Re: Vergoeding incontinentiemateriaal

Medewerker

Beste @FLW,

 

Bedankt voor je duidelijk bericht! Net als jij ben ik erg benieuwd of er meer mensen zijn met dezelfde ervaring.

Wat ik begrijp is dat het leveren van incontinentiemateriaal, en dus in rekening brengen, zonder dat daar een aantoonbare verklaring voor is hetgeen is wat je het meest tegen de borst stuit. Wat heeft de apotheek aangegeven toen je om deze verklaring vroeg? Deze zou moeten zijn opgenomen in het patiëntendossier. Als ik het goed begrijp heeft de apotheek de rekening voor het incontinentiemateriaal teruggedraaid, hebben ze ook aangegeven waarom ze dit hebben gedaan?

Re: Vergoeding incontinentiemateriaal

Bezoeker

Net als jij ben ik erg benieuwd of er meer mensen zijn met dezelfde ervaring.

 

Ik denk dat de daarvoor in aanmerking komende groep mensen, die het hier lezen, te klein zal zijn en zal dan vermoedelijk een of meerdere consumenten programma,s dienen aan te schrijven om wat meer respons hierover te krijgen. Of eventueel een visje uit gooien op Facebook.

 

Wat ik begrijp is dat het leveren van incontinentiemateriaal, en dus in rekening brengen, zonder dat daar een aantoonbare verklaring voor is hetgeen is wat je het meest tegen de borst stuit.

 

Een van de, zoals: 

- De manier waarop een en ander op een creatieve manier is gespeeld.

- Verder dat U en Uw collega Pauline, ik mag aannemen namens de verzekering het Zilveren Kruis, gewoon zeggen regel dat zelf maar met de apotheek. 

- Een apotheekster die domweg niet meer reageert, totdat zij vermoedelijk vernomen heeft dat ik wist dat verplegend personeel, welke de bestelling deden, diende te vragen of mijn moeder wilde bijbetalen, want zij zou vermoedelijk een rekening hiervan krijgen. Woorden van de leidinggevende van het verplegend personeel. 

Ik wacht, nu, zo'n 4 maanden, bv nog steeds op antwoord hoe ze in de toekomst met een dergelijk situatie om zal gaan, ze zou moet overleggen met haar leidinggevende. Ook het verzorgingshuis was hier benieuwd naar.

 

Wat heeft de apotheek aangegeven toen je om deze verklaring vroeg?

Deze zou moeten zijn opgenomen in het patiëntendossier.

Niets zeggende antwoorden, in de trant van: Zo werkt het niet, je moeder wilde bij betalen, ik mag er vanuit gaan dat de info die ik van het verzorgingshuis krijg correct is.

 

 Als ik het goed begrijp heeft de apotheek de rekening voor het incontinentiemateriaal teruggedraaid, hebben ze ook aangegeven waarom ze dit hebben gedaan?

 

De eerste 2 of 3 rekeningen niet, waren kleine bedragen, omdat wij er vanuit gingen dat deze onder het eigen risico vielen.

Totdat er een rekening. laatste kwartaal 2014, van 195,20 Euro op de mat viel.

Ik heb hierover gebeld met de administratie van de apotheek.

Zou niet meer teruggedraaid kunnen worden ivm afsluiting van het jaar 2014.

De volgende dag heeft mijn dochter gebeld en binnen een paar dagen was er een nieuwe rekening, waarop de 240 stuks niet meer vermeld waren, bezorgd bij mijn moeder.

Reden kan mijn insziens niet anders zijn geweest van, dit gaat niet goed.

Maar reden van de apotheek weet ik niet.

 

 

Blijft de vraag nog staan:

Waarom kan ik geen incomateriaal terug vinden in de verwerking van het eigen riscio enof overige declaraties?

 

Wat betreft de eerste rekeningen, ik heb tegen haar gezegd daar doe ik geen moeite meer voor, hadden wij misschien ook maar beter moeten opletten.

 

 

Frans

 

 

Re: Vergoeding incontinentiemateriaal

Webcare

Hoi Frans,

Omdat ik het niet handig vind openbaar op je moeders details in te gaan stuur ik je een privébericht.

 

Vind je het leuk om berichten te lezen maar wil je graag meer? Als je lid wordt kun je optimaal gebruik maken van de community.