Afwijzing hulpmiddel door leverancier: beroep hiertegen?

Fanatiekeling

Hallo Zilveren Kruis,

 

Hulpmiddelenleverancier Medipoint beoordeelt of iemand aan de voorwaarden voor vergoeding van een hulpmiddel voldoet. Echter bij afwijzing krijgt de klant geen schriftelijk bewijs.

 

Mijn vraag: hoe komt de verzekerde aan het bewijs dat de zorgverzekeraar ( via hulpmiddelenleverancier) een hulpmiddel weigert te verstrekken? 

Groet, Feina.

Afwijzing hulpmiddel door leverancier: beroep hiertegen?

12 ANTWOORDEN

Re: Afwijzing hulpmiddel door leverancier: beroep hiertegen?

Moderator

@Feina, Ik heb even navraag gedaan. Er zijn geen specifieke regels van onze kant die zeggen dat een leverancier de afwijzing in een bepaalde vorm (bijvoorbeeld op papier) moet verstrekken. De leverancier is de gene die bepaald of iemand in aanmerking komt. Komt de verzekerde niet in aanmerking, dan is daar een reden voor. Deze reden zou gewoon doorgegeven moeten kunnen worden. Vaak gaat dit mondeling. Maar ik kan me ook voorstellen dat soms een andere vorm gewenst is. Dit proces (manier en vorm van doorgeven) is geregeld binnen de desbetreffende instellingen en niet via ons. 

 

Korte antwoord op je vraag: via en in overleg met de leverancier. 

 

In je titel zie ik staan dat het gaat over het "beroep hiertegen".  Loopt iemand die je kent hier tegenaan, dat ze de informatie niet krijgen?

Vind je het leuk om berichten te lezen maar wil je graag meer? Als je lid wordt kun je optimaal gebruik maken van de community.

Re: Afwijzing hulpmiddel door leverancier: beroep hiertegen?

Fanatiekeling

Ik ken iemand die hiermee te maken heeft.

Kan er direct een heroverweging bij de zorgverzekeraar worden gevraagd? 

Om in beroep te gaan bij SKGZ is deze noodzakelijk. Ook voor andere doeleinden kan een schriftelijke afwijzing noodzakelijk zijn. Ik vind dat die van de zorgverzekeraar afkomstig moet zijn.

Groet, Feina.

Re: Afwijzing hulpmiddel door leverancier: beroep hiertegen?

Moderator

He Feina, een heroverweging bij ons zal niet gaan. De beoordeling of iemand aan de voorwaarden voor vergoeding voldoet laten we aan de specialist over. Ik probeer ook even je punt te begrijpen:

 

Een verzekerde heeft een zorgverzekering en heeft een bepaald hulpmiddel nodig. In de voorwaarden van de zorgverzekering wordt aangegeven onder welke voorwaarden er een vergoeding mogelijk is. De verzekerde gaat naar medipoint en medipoint vertelt hem dat de verzekerde niet aan de voorwaarden voldoet voor dat hulpmiddel. Zijn dan in dat geval de voorwaarden niet bindend in plaats van een afwijzing? Of gaat het jou om een soort bewijs dat je niet aan de voorwaarden voldoet? Heeft de verzekerde hiernaar gevraagd bij medipoint? 

Re: Afwijzing hulpmiddel door leverancier: beroep hiertegen?

Fanatiekeling

In dit geval is de medische situatie beoordeeld door een adviseur van Medipoint. Het hulpmiddel is direct, aan het einde van het beoordelings-gesprek, afgewezen. De cliënt heeft toen direct gevraagd om een schriftelijke verklaring. Deze werd geweigerd. 

Omdat de cliënt een beroep bij de SKGZ overweegt, heeft hij de heroverweging van de zorgverzekeraar nodig. Medipoint treedt op als vertegenwoordiger van jullie, dus een afwijzing van Medipoint is jullie afwijzing. Dus ZK moet de afwijzing en heroverweging leveren. 

Groet, Feina.

Re: Afwijzing hulpmiddel door leverancier: beroep hiertegen?

Moderator

Feina, ik ben je reactie niet vergetenSmiley Vrolijk Heb de hulp van een expert op dit gebied ingeschakeld om deze situatie voor te leggen. Ik kom hierop terug. 

Re: Afwijzing hulpmiddel door leverancier: beroep hiertegen?

Fanatiekeling

Herinnering: het is nu twee weken geleden. Ik dacht dat dit een eenvoudige vraag was eigenlijk.

Groet, Feina.

Re: Afwijzing hulpmiddel door leverancier: beroep hiertegen?

Moderator

Hoi Feina, excuus dat je moest wachten op een reactie. Toch niet echt een simpele vraag. Ik wilde graag met de expert op het gebied van hulpmiddelen bekijken hoe dit verloopt en wat een klant hierin kan verwachten.

 

Zij kon mij het volgende vertellen:

Een gecontracteerde leverancier wijst inderdaad namens ons af. In de meeste situaties is dit duidelijk voor de klant. Als dit het geval is dan kan de klant om een bevestiging vragen. Het is echter afhankelijk van de leverancier of hij dit schriftelijk doet. Dit is geen verplichting. Wanneer de afwijzing voor de klant niet duidelijk is, of de klant is het er niet mee eens dan kan een klant contact met ons opnemen en hierover een klacht indienen. Als het voor ons direct duidelijk is, gezien de polisvoorwaarden, dat de klant geen recht heeft op vergoeding kunnen wij dit middels de afhandeling van een klacht bevestigen aan de klant. Wanneer dit niet het geval is kunnen we contact opnemen met de leverancier om hem te vragen de afwijzing schriftelijk te bevestigen. 

 

Als ik het goed begrijp ken je iemand die in deze situatie zit. Ik zou hierin willen adviseren dat deze persoon contact met ons opneemt om de situatie te bespreken.

 

Ik hoop dat de persoon waar het om gaat iets kan met dit advies Feina. Laat je het weten als je nog vragen hebt?

Re: Afwijzing hulpmiddel door leverancier: beroep hiertegen?

Fanatiekeling

Doordat ik de vraag op dit forum heb gesteld, is de doorlooptijd vervelend  lang geworden. Ik hoop dat ZK de leveranciers voortaan zal verplichten om de afwijzing schriftelijk te geven. De aanvrager kan dit papier dan direct gebruiken voor een heroverweging of om elders financiele ondersteuning voor de aanschaf aan te vragen.

Groet, Feina.

Re: Afwijzing hulpmiddel door leverancier: beroep hiertegen?

Moderator

@Feina Misschien is het een idee dat de verzekerde zelf even contact met ons opneemt of contactgegevens geeft zodat wij contact op kunnen nemen. Praten over derden zonder gegevens heeft niet mijn voorkeur en lost het probleem niet op. Jouw standpunt is in ieder geval helder: altijd een schriftelijke afwijzing. Ons standpunt volgens mij ook, dat het in de meeste gevallen voor zich spreekt en dat er om een schriftelijke afwijzing gevraagd kan worden bij de leverancier. Mocht de klant het niet eens zijn met de afwijzing of geen schriftelijke afwijzing krijgen, dan kan er contact met ons worden opgenomen en eventueel een klacht worden ingediend.

Re: Afwijzing hulpmiddel door leverancier: beroep hiertegen?

Fanatiekeling

@Michelle zei zojuist: 

1. " Ons standpunt volgens mij ook, dat het in de meeste gevallen voor zich spreekt en dat er om een schriftelijke afwijzing gevraagd kan worden bij de leverancier. "

 

Nu vind ik het weer onduidelijk, want eerder in dit topic werd iets anders verteld: er kon contact opgenomen worden met Zilveren Kruis. Namelijk @Michelle  zei toen: 2. Als het voor ons direct duidelijk is, gezien de polisvoorwaarden, dat de klant geen recht heeft op vergoeding kunnen wij dit middels de afhandeling van een klacht bevestigen aan de klant. Wanneer dit niet het geval is kunnen we contact opnemen met de leverancier om hem te vragen de afwijzing schriftelijk te bevestigen.

Ik wil nu echt graag weten hoe mijn kennis de bevestiging en/of een heroverweging van de afwijzing kan krijgen: is het nu 1. of 2. ? En is 3. een heroverweging van de beslissing van de hulpmiddelen-leverancier door Zilveren Kruis zelf mogelijk? ( bijv. via medisch adviseur).

Groet, Feina.

Re: Afwijzing hulpmiddel door leverancier: beroep hiertegen?

Moderator

Hoi @Feina, ik snap je verwarring. Misschien was ik niet helemaal helder.

Bij dezen: jouw kennis kan, bij afwijzing door de leverancier, een schriftelijke bevestiging bij de leverancier aanvragen. Wanneer deze geen schriftelijke verklaring kan geven kan jouw kennis met ons contact opnemen. Wanneer er in de voorwaarden duidelijk blijkt dat jouw kennis geen recht heeft op vergoeding is er dus eigenlijk al een afwijzing in de vorm van de polisvoorwaarden. Is dit echter niet duidelijk kunnen we uiteraard toelichting geven. Is jouw kennis het niet eens met de afwijzing? Dan kan jouw kennis een klacht indienen.

 

Een klachtenbehandelaar zal de klacht in behandeling nemen en waar nodig contact opnemen met de leverancier. Wanneer de afwijzing van het hulpmiddel inderdaad terecht is zal er vanuit ons een schriftelijke bevestiging komen, in de vorm van de afhandeling van de klacht, waarin wordt aangegeven dat het hulpmiddel niet wordt vergoed voor jouw kennis. Vervolgens kan er een herbeoordeling worden aangevraagd wanneer jouw kennis het hier niet mee eens is. Uiteraard wordt hier, waar nodig, advies ingewonnen van een medisch adviseur. Daarna is er de mogelijkheid om contact op te nemen met het SKGZ. Jouw kennis heeft in dat geval 2 afwijzing die hij/zij kan overleggen met het SKGZ. Bovenstaande is uiteraard hypothetisch. Ik ken de situatie van jouw kennis niet dus ik kan niet beoordelen hoever het zal komen. 

 

Geeft dit meer inzicht in het proces? 

Re: Afwijzing hulpmiddel door leverancier: beroep hiertegen?

Fanatiekeling

Zo had ik het verwacht. 

Maar ik vind het proces èrg lang duren voor een patiënt die dringend een hulpmiddel nodig heeft!

Groet, Feina.