Dit topic is gesloten. Dat betekent dat je hieronder niet meer kunt reageren.
Wil je over dit onderwerp in gesprek? Open dan een nieuw topic.

Aantal keren fysiotherapie die vergoed worden

Voorbijganger

Met mijn drie sterren polis  heb ik recht  op 27 keer fysio.

Nu heb ik begrepen dat ik volgend jaar nog steeds wel recht heb op 27 keer. Dat wordt bevestigd door de klantenservice.

Ik kan ook die 27 keer terecht voor fysio voor dezelfde klacht bij dezelfde fysiotherapeut.

 

Echter: Volgens mijn fysiotherapeut krijgen de fysiotherapeuten een norm opgelegd hoe vaak ze mogen behandelen  per aandoening/ behandeling.

Voor mijn aandoening is de norm die zilveren kruis ze oplegt dat ze 12-15 keer per jaar fysiotherapie vergoed krijgt door de verzekering. Dus zij krijgt niet een vergoeding voor de 27 behandelingen die ik wel nodig heb.

 

Mijn vraag is dus:

-klopt het dat zilveren kruis de fysiotherapeut normen oplegt waarin staat hoe vaak een patient voor een bepaalde klacht behandeld mag worden?

-En dat dat aantal het aantal is dat de verzekering aan de fysiotherapeut vergoed?

 

Dai ik dus best recht heb op die 27 keer waarvoor ik me verzeker, maar dat zilveren kruis de fysiotherapeut slechts 12-15 keer een vergoeding geeft voor een bepaalde behandeling?

 

Meer onderwerpen bekijken die zijn gelabeld met:

Aantal keren fysiotherapie die vergoed worden

9 ANTWOORDEN

Re: Aantal keren fysiotherapie die vergoed worden

Moderator

Hi Anta,

 

Ik snap dat je graag wilt weten hoe dit zit! Om allereerst antwoord te geven op jouw vraag: Wij zullen niet tegen een fysiotherapeut zeggen hoeveel behandelingen ze mogen geven per aandoening.

 

Wat wij wel doen is voor fysiotherapeuten inzichtelijk maken hoe hun collega’s presteren. Deze informatie, zogenoemde ‘spiegelinformatie’,  laat een soort behandelindex zien die fysiotherapie behandelingen onderling vergelijkbaar maakt. Zo kan er naast kwaliteit ook naar doelmatigheid gekeken worden. Een uitgebreidere uitleg vind je hier.

Met de aanvullende verzekering met drie sterren heb je inderdaad recht op 27 behandelingen. Als deze allemaal worden besteed aan deze ene aandoening omdat dit nodig is, is dat geen enkel probleem. Ook wanneer er een lager aantal in de spiegelinformatie staat. Wanneer wij een contract hebben met de fysiotherapeut, krijgt deze de behandelingen gewoon betaald totdat jouw eigen maximum is bereikt.

 

Geeft dit in elk geval helderheid over de situatie Anta? Laat het anders gerust weten.

Re: Aantal keren fysiotherapie die vergoed worden

 Bewerkt 
Fanatiekeling

Volgens mij kun je dit probleem zelf oplossen door gewoon naar een andere fysio over te stappen voor de laatste 12 behandelingen. 

 

PS Ik geloof jouw fysiotherapeut wèl gedeeltelijk. Dat zuigt hij toch niet helemaal uit zijn duim! ik vermoed dat de waarheid in het midden ligt. De fysio wordt misschien verplicht een uitgebreid rapport over jou op te sturen om toestemming te krijgen om verder te behandelen. Niet alle zorgverzekeraars bemoeien zich zo intensief met de behandelingen! Misschien moet je volgend jaar overwegen over te stappen, nu is het helaas te laat. 

Groet, Feina.

Re: Aantal keren fysiotherapie die vergoed worden

 Bewerkt 
Voorbijganger

Het doet toch nogal dubbel aan: 

 

ik heb recht op 27 vergoedingen en zal die ook krijgen.

Tegelijkertijd krijgt de fysiotherapeut een spiegellijst te zien met het aantal behandelingen dat er gemiddeld voor staat. Als ze erg afwijkend zijn krijgen ze misschien geen nieuw contract meer bij Zilveren Kruis.

Zal er dus al gauw op neerkomen dat een fysiotherapeut daarom stopt bij het aantal behandeling dat in de spiegellijst staat(12 - 15) , terwijl ik wel recht houd op die 27 behandelingen. 

 

De  reactie van iemand anders op mijn vraag geeft aan dat ik het zelf kan voorkomen door voor de laatste 12 behandelingen naar een andere fysiotherapeut te gaan. Maaar daar ging mijn vraag juist over: krijgt mijn fysiotherapeut zonder problemen die 27 behandelingen waar ik recht op heb vergoed voor dezelfde aandoening. Het antwoord lijkt dus te zijn "NEE",  ( door die spiegellijst en de consequenties die dat voor de fysiotherapeut heeft nl. geen verlenging van hun contract bij jullie) terwijl jullie ( Zilveren Kruis) mij steeds vertellen dat het wel zo is.

Re: Aantal keren fysiotherapie die vergoed worden

Moderator

Ik heb naar aanleiding van mijn eerdere antwoord en jullie reacties daarop het idee dat er toch nog onduidelijkheid of zorg is over dit onderwerp. Ik geef graag opheldering:

 

Wij geven spiegelinformatie aan de fysiotherapeut over hoeveel er gemiddeld wordt behandeld in zijn regio. Dit houdt in dat er inzicht is in de doelmatigheid van zijn behandelingen ten opzichte van andere fysiotherapeuten in de regio. Het houdt vooral niet in dat er een norm is vastgelegd per aandoening, waardoor je als patiënt niet meer verder behandeld kan en mag worden. De informatie die de praktijk ontvangt is heel algemeen en niet gespecificeerd per persoon en aandoening.

 

De fysiotherapeut hoeft dus geen toestemming te vragen om verder te behandelen en kan naar eigen inzicht het aantal behandelingen inzetten die hij voor de betreffende aandoening medisch nodig acht.

 

@Ante, Ik zie in je berichtje dat je de conclusie trekt dat jouw fysiotherapeut zijn contract niet wordt verlengd wanneer hij jou bijvoorbeeld meer dan 12 behandelingen zou geven. Dit is niet hoe het werkt. Wanneer we zien dat een fysiotherapeut ruim boven het gemiddelde uitkomt in zijn totale behandelgemiddelde, wordt er contact opgenomen met de praktijk.

 

Stelt dit jou gerust Ante?

Re: Aantal keren fysiotherapie die vergoed worden

Voorbijganger

Nee, het stelt me niet gerust. Integendeel zou ik zeggen.

 

Het is voor de fysiotherapeut niet te doen om mij meer dan 15 behandelingen te geven.

Dat heeft ze me vandaag nog weer verteld. Ze wil nl. niet het risico lopen op een boete van jullie omdat ze meer behandelingen geeft dan volgens de spiegelinformatie de norm is voor mijn aandoening.

 

Als de fysiotherapeut meer behandelingen geeft dan het gemiddelde, dus ruim erboven zoals in het laatste antwoord staat, dan nemen jullie contact op met de praktijk.

 

Eerrlijk gezegd begin ik het gevoel dat krijgen dat jullie antwoorden misleidend zijn. Omdat ik ervan uitging dat ik zonder problemen mijn 27 behandelingen kan krijgen bij mijn eigen fysiotherapeut ben ik niet overgestapt naar een andere verzekering.

Maar nu wil mijn fysiotherapeut mij niet meer dan 15 behandelingen geven omdat ze geen problemen wil door die spiegellijst met boetes of wat er nog meer van kan komen. En aangezien ik in het laatste antwoord lees dat jullie contact gaan opnemen met de praktijk denk ik dat het inderdaad vervelende consequenties kan hebben voor haar praktijk.

Re: Aantal keren fysiotherapie die vergoed worden

Moderator

Wanneer je verschillende antwoorden/signalen hoort hierover snap ik dat je niet gerustgesteld bent. Ik heb daarom een collega, die expert is op dit gebied, gevraagd te reageren op jouw reactie. Het is natuurlijk niet de bedoeling dat dit voor jou onrust veroorzaakt.

 

Zij zal volgende week reageren op jouw reactie. Voor nu alvast een heel fijn weekend. 

Re: Aantal keren fysiotherapie die vergoed worden

 Bewerkt 
Moderator

@Anta  Ik heb net contact gehad met één van mijn collega's. Ik geef graag haar reactie door. 

 

----------------------------------------
Geachte mevrouw,

Ik begrijp dat er verwarring is naar aanleiding van uw vraag die u  stelde op de community. U krijgt tegenstrijdige antwoorden en ik kan mij goed voorstellen dat u daarom nog niet gerustgesteld bent. Mijns inziens gaat uw vraag over 2 verschillenden zaken, die beiden een nadere toelichting behoeft. Deze uitleg treft u hieronder aan.

 

  1. Allereerst het aantal behandelingen waarvoor u verzekerd bent

U hebt bij ons een 3 sterren polis afgesloten, waardoor u verzekerd bent voor de vergoeding van maximaal 27 behandelingen fysiotherapie. Dit betekent dat als uw fysiotherapeut van mening is dat er op basis van uw klachten een medische noodzaak is voor 27 behandelingen, dan worden deze 27 behandelingen gewoon vergoed door Zilveren Kruis.  Bij een gecontracteerde fysiotherapeut krijgt u dan een volledige vergoeding. 

  1. Vervolgens de behandelindex

Zilveren Kruis verstuurt elke kwartaal een zogenaamde ‘Behandelindex’ naar alle door haar gecontracteerde fysiotherapiepraktijken. In deze Behandelindex is voor deze fysiotherapiepraktijken een aantal overzichten opgenomen, waarmee zij inzicht verkrijgen over hun eigen praktijkvoering en zichzelf kunnen vergelijken met alle andere gecontracteerde fysiotherapiepraktijken. In deze overzichten is dan ook informatie opgenomen over onder andere het behandelgemiddelde en de praktijksamenstelling qua patiënten (verhouding man/vrouw, gemiddelde leeftijd etc.).

De uitwisseling van informatie op de community spitst zich voor wat betreft deze Behandelindex nu specifiek toe op het zogenaamde behandelgemiddelde van de praktijk. Kortweg gezegd komt het er op neer dat uw fysiotherapiepraktijk aan heeft gegeven u niet verder te willen behandelen, omdat er sprake zou zijn van een vastgesteld behandelgemiddelde danwel een boete voor de praktijk. Ik kan u meedelen dat deze informatie onvolledig en onjuist is & treft u hieronder de juiste informatie over het behandelgemiddelde aan:

In de behandelindex hebben wij voor elke fysiotherapiepraktijk een getal opgenomen, waarmee de praktijk inzicht krijgt in haar behandelgemiddelde (oftewel het aantal fysiotherapeutische behandelingen gedeeld door het aantal behandelde patiënten). Deze informatie wordt vervolgens vergeleken met het behandelgemiddelde van alle andere door ons gecontracteerde fysiotherapiepraktijken. Oftewel, hiermee stellen wij de praktijk in staat haar eigen praktijkvoering te vergelijken met andere fysiotherapiepraktijken. Omdat er van ons als zorgverzekeraar wordt verwacht dat wij transparant toezien op een juiste besteding van de betaalde premiegelden van onze verzekerden, worden fysiotherapiepraktijken verzocht een nadere toelichting te geven op hun sterke afwijking qua behandelgemiddelde. Er kunnen namelijk redenen zijn waarom een fysiotherapiepraktijk meer behandelingen nodig heeft gehad voor haar patiënten. U kunt dan bijvoorbeeld denken aan afspraken tussen de fysiotherapiepraktijk en een nabijgelegen ziekenhuis over de behandeling aan huis van een specifieke (zware) categorie patiënten. Als deze informatie door de praktijk kan worden aangetoond (bijvoorbeeld door de schriftelijke afspraak met het ziekenhuis op te sturen), dan is de afwijking in hun behandelgemiddelde verklaarbaar en zijn hieraan simpelweg geen consequenties verbonden voor de praktijk. Blijft een duidelijke onderbouwing van het hogere behandelgemiddelde echter achterwege, dan wordt de praktijk verzocht zelf onderzoek te doen naar de oorzaak hiervan. Daarbij verwachten wij van de praktijk dat zij binnen de periode van 1 jaar zelf oplossingen zoeken voor het omlaag brengen van hun (te) hoge behandelgemiddelde. Zo hebben een aantal praktijken succesvol hun behandelgemiddelde verlaagd door hierover in overleg te gaan met een andere/bevriende fysiotherapiepraktijk & daarbij hun praktijkvoeringen met elkaar vergeleken. Op basis daarvan zijn vervolgens aanpassingen doorgevoerd, waarna hun behandelgemiddelde aanmerkelijk daalde.


Mocht een praktijk er echter niet in slagen aantoonbaar te maken waardoor hun hoge behandelgemiddelde wordt veroorzaakt en/of haar behandelgemiddelde omlaag te brengen, dan heeft dat wel consequenties voor hun afgesloten contract. In dat geval kan namelijk niet vastgesteld worden dat de fysiotherapiepraktijk doelmatig behandeld en willen wij daarmee geen contract meer afsluiten.


Aan de hand van mijn bovenstaande toelichting vertrouw ik er op inzichtelijk te hebben gemaakt dat er binnen onze procedure absoluut geen sprake is van een vastgesteld behandelgemiddelde of het hanteren van boetes. Wel willen wij er slechts voor zorgdragen dat onze verzekerden zoveel mogelijk kunnen rekenen op de meest doelmatige vorm van fysiotherapeutische zorgverlening bij de door ons gecontracteerde fysiotherapeuten. Dit betekent dan ook dat uw fysiotherapeut u 27 keer kan behandelen voor uw klacht, als hiervoor een medische noodzaak is. Ik ga er dan ook van uit dat uw behandelend fysiotherapeut het beste kan inschatten hoeveel behandelingen er voor uw klacht noodzakelijk zijn.


Tenslotte vind ik het wel vervelend als er bij fysiotherapeuten verwarring is over het doel van het toesturen van onze Behandelindex. Als er behoefte is aan extra uitleg, dan licht ik dit ook graag persoonlijk aan hen toe.  
----------------------------------------

 

Als er vanuit de fysiotherapeut behoefte is aan extra uitleg, dan pakt mijn collega dit graag op. Zou je dat dan willen aangeven Anta? Dan kunnen we hier mee aan de slag. 

 

 

 

Re: Aantal keren fysiotherapie die vergoed worden

Voorbijganger

Nadat ik het laatste antwoord heb gelezen kan ik het niet anders voelen dan dat ik toch misleid ben.

 

In december 2015 ben ik al vragen gaan stellen over dit onderwerp omdat ik gewoon bij mijn fysiotherapeut wil blijven voor de behandelingen. Het enige dat ik te horen kreeg dat ik recht heb op 27 behandelingen omdat ik een driesterrenpolis heb.

Vanuit Zilveren Kruis is er met geen woord gerept over de behandelindex en de gevolgen die het voor een fysiotherapeut kan hebben als ze meer behandelingen geeft dan aangegeven in deze index.

 

Mijn fysiotherapeut kan van mening zijn dat ik die behandelingen nodig heb, maar ze moet blijkbaar een duidelijke onderbouwing hiervoor geven. Dat wordt nergens verteld aan de patient. En dat is ook niet wat in mijn polis staat. Er staat alleen dat ik recht heb op 27 behandelingen. 

 

Jammer genoeg is het nu te laat voor mij om van verzekering te veranderen. Als ik deze antwoorden in december had gekregen was dat zeker gebeurd.

Bij de fysiotherapeut is geen sprake van verwarring of onduidelijkheid.

Bij mij als verzekerde bij Zilveren Kruis echter wel degelijk!

Re: Aantal keren fysiotherapie die vergoed worden

Fanatiekeling

Anta schreef:...... 

Mijn fysiotherapeut kan van mening zijn dat ik die behandelingen nodig heb, maar ze moet blijkbaar een duidelijke onderbouwing hiervoor geven. Dat wordt nergens verteld aan de patient. En dat is ook niet wat in mijn polis staat. Er staat alleen dat ik recht heb op 27 behandelingen. 

 

 

De uitleg zegt niet dat elk individueel geval gemotiveerd hoeft te worden. zk legt juist dat er pas uitleg gegeven hoeft te worden als over een heel jaar het gemiddelde afwijkt van de spiegelpraktijken. Dus de fysio mag de ene patient meer behandelingen geven en de andere minder, zodat ze toch op het juiste gemiddelde uitkomt. 

 

Toch  heef TS wel gelijk als ze zegt dat verzekerden niets weten over deze opgelegde maxima. Als andere zorgverzekeraars dit niet hebben, ben je daar als verzekerde beter uit.

 

Groet, Feina.